วิทยาลัยพยาบาลบรมราชชนนี แพร่
คณะพยาบาลศาสตร์ สถาบันพระบรมราชชนก
อาคารเรียน
แจ้งซ่อม
แบบฟอร์มแจ้งซ่อม วัสดุ อุปกรณ์และครุภัณฑ์
ข้อมูลผู้แจ้ง
คำนำหน้า
*
เลือกคำนำหน้า
นาย
นาง
นางสาว
ชื่อ - สกุล
*
สถานะผู้แจ้ง
*
เลือกสถานะ
บุคลากร
นักศึกษา
ระบุตำแหน่ง/สถานะบุคลากร
*
ฝ่าย / แผนก
*
เลือกชั้นปี/หลักสูตร
ชั้นปีที่ 1
ชั้นปีที่ 2
ชั้นปีที่ 3
ชั้นปีที่ 4
ผู้ช่วยพยาบาล
ENP
FNP
เบอร์โทรศัพท์
*
อีเมล
รายละเอียดปัญหาและสิ่งของ
ชื่ออุปกรณ์ / ครุภัณฑ์
*
รหัสอุปกรณ์ / ครุภัณฑ์
*
สถานที่ตั้งอุปกรณ์
*
รายละเอียดปัญหา / อาการ
*
แนบรูปภาพ
อัปโหลดไฟล์
หรือคลิกที่กรอบนี้
PNG, JPG สูงสุด 5 รูปภาพ
ส่งข้อมูลแจ้งซ่อม
